INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES I

Despues de unas largas y merecidas vacaciones, vuelvo con ganas para hablar y compartir con vosotros temas de prevención.

Hoy os voy a hablar de Investigación de Accidentes. Aunque los accidentes es algo que ninguno deseamos , desgraciadamente se producen. A veces no son más que leves errores con leves consecuencias pero otras veces nos podemos encontrar con temas mucho más serios. En todo caso creo que es importante saber realizar una buena investigación siempre con el ánimo de corregir los defectos que pudiese haber en nuestro sistema y evitar que se repitan estos accidentes.

Son muy numerosas las técnicas que existen para investigar accidentes, por eso os pasaré recursos para que podais verlos con más detenimiento si quereis.

¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?

Debemos responder las siguientes preguntas:

1.- ¿Quién es el accidentado?

2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?

3.- ¿Cuándo ocurrió el accidente?

4.- ¿Cómo ocurrió el accidente?

5.- ¿Porqué ocurrió el accidente?

6.- ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Manual de Investigación de Accidentes:  
http://www.osalan.euskadi.net/s94-osa0181/es/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200510.pdf

Para responder a estas preguntas se han desarrollado una serie de métodos:

Metodo del árbol de causas: Esta metodología permite determinar las causas originarias del accidente del trabajo que es preciso eliminar o controlar. Nos permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen estar en el origen de los problemas. Con esta metodología se parte de una situación de daño.

 http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf

 http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/401a500/ntp_442.pdf

 

Método de la “CADENA CAUSAL”: es un método que permite al investigador de un suceso, recorriendo un sentido inverso, identificar de forma clara:

• Pérdidas (daños a las personas, a los equipos, al proceso.
• Los hechos ocurridos.
• Los actos y/o condiciones inseguras.
• Los factores personales o de trabajo.
• Los fallos en la gestión de la prevención.

 

 Podeis consultar la web: http://es.scribd.com/doc/25882795/METODO-DE-INVESTIGACION-DE-ACCIDENTES

Diagrama de Ishiwaka (Diagrama Causa-Efecto): Fue concebido por el licenciado en química japonés Dr.Kaoru Ishikawa en el año 1943. Es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad, pero que también puede ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes, sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de las tareas del puesto de trabajo:

• Método: Se debe determinar si existen instrucciones o procedimientos de trabajo que especifiquen la forma de realizar el trabajo de manera segura.

• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente (factores personales, falta de formación/información, etc.).

• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar, e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico, etc..

• Máquina/equipo/instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente /incidente".

El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se denomina

diagrama de espina de pescado.

Podeis consultar: http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/10831/Capitulo5.pdf

Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción: "es una metodología de análisis de causas utilizada habitualmente para la resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad, que puede ser utilizada para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas, y potencial de la misma magnitud, y en los que el suceso no tiene gran complejidad. El análisis se basa en los siguientes pasos: Síntoma - Causa - Remedio - Acción".
Este análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de investigación del accidente/incidente.
 

SÍNTOMA
Como primer paso, se deberá anotar el accidente/incidente ocurrido y los hechos.
Para ello, daremos respuesta a las siguientes cuestiones: Qué, quién, dónde, cuándo y cómo.

CAUSA
El segundo paso será analizar las causas del accidente/incidente. Dicho análisis se basa en, comenzando por el accidente, preguntarse hasta cinco veces ¿por qué?. A cada paso, la respuesta se convierte en consecuencia, y su porqué sería la causa o antecedente. La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa.

REMEDIO
El tercer paso consiste en proponer soluciones, recabando aportaciones del equipo que investiga.

ACCIÓN
Por último, estableceremos un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, indicando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.

Método del árbol de fallos y errores : "es un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un suceso no deseado, o evento que se pretende evitar, sea éste un accidente de gran magnitud (explosión, fuga, derrame, etc.) o sea un suceso de menor importancia (fallo de un sistema de cierre, etc.) para averiguar, en ambos casos, los orígenes de los mismos".

Prefijado el evento que se pretende evitar en el sistema a analizar, se procede descendiendo, escalón a escalón, a través de los sucesos inmediatos, o sucesos intermedios, hasta alcanzar los sucesos básicos, o no desarrollados, que generan las situaciones que, concatenadas, contribuyen a la aparición del suceso no deseado.

Puedes verlo con más detalle en : http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/301a400/ntp_333.pdf

Modelo del dominó: En la secuencia de un accidente, Heinrich (1950)considera que son 5 los factores que actúan de manera sucesiva, como si se tratase de fichas de dómino colocadas una detrás de otra. De esta forma, la secuencia del accidente se  produce  al  actuar  cada  factor  sobre  el  siguiente, de manera similar a como lo hacen las fichas del dominó que van cayendo unas sobre otras. Según esta teoría, la eliminación de uno de los factores evitaría el accidente, al igual que la eliminación de una ficha de dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída. Heinrich considera que la secuencia está compuesta por los siguientes 5  factores:

 1.Falta de control, 

2.Causas básicas, 

3.Causas inmediatas

4.Incidente 

5.Pérdida.

Consulta la web: http://es.scribd.com/doc/91574392/Del-domino-al-queso-suizo-pdf

 https://docs.google.com/file/d/0B-lJhyRzP7q6NmJkODE5MmQtMzVhYS00NjE1LTk5ZmEtNjEwYjZiMjM3ZmZk/edit?authkey=CIy4r_cC&hl=en

Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason):La idea básica del modelo Reason es identificar qué aspectos o decisiones de la organización pueden haber sido un factor condicionantes en un accidente y cómo la organización puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua.

En términos más simples y gráficos, el modelo Reason ha generado la explicación de un accidente como la superposición o coincidencia de fallos en diferentes niveles de la organización en un mismo momento. 

Consulta las webs: http://www.mapfre.com/documentacion/publico/i18n/catalogo_imagenes/grupo.cmd?path=1054867